Eine Patientin geht wegen ihren verschiedenen psychischen und physischen Leiden zu Allgemeinpraktikern und Psychiatern. Doch ihre Krankenkasse verweigert ihr plötzlich die Finanzierung der Leistungen. Dies obwohl die Frau sich für ein Standard-Versicherungsmodell entschieden hat: Für die Möglichkeit also, ihre Ärzte frei zu wählen. Dafür zahlt sie monatlich höhere Prämien.

Da die Krankenkasse die Zahlung verweigert, klagt die Frau und zieht vor Bundesgericht. Das hat nun geurteilt: Die Krankenkasse hat Recht. Entscheidend für das Urteil ist das komplexe Krankheitsbild der Frau: Sie leidet an einer Vielfalt psychischer und somatischer Störungen. Die psychiatrische Behandlung helfe zwar, aber sie sei nicht ausreichend. Aufgrund der Komplexität der Krankheit brauche es für eine «optimale Therapie» ein interdisziplinäres und koordiniertes Vorgehen, steht im Urteil. Kurz: Die Patientin braucht eine medizinische Anlaufstelle, einen Gatekeeper, bei welchem die Behandlungen und Therapien koordiniert werden.

Zwar kann die Frau diese Anlaufstelle frei wählen, aber nicht mehr wahllos zu Ärztinnen und Psychiatern gehen, um Hilfe zu holen. Dieses als «Ärztehopping» verpönte Vorgehen gilt als unwirksam und unzweckmässig – und verstösst damit gegen den wichtigsten Grundsatz im Krankenversicherungsgesetz. Das schreibt vor, dass die Krankenkasse nur dann für eine Leistung zahlen muss, wenn diese auch wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (WZW-Kriterien) ist.

Dass in diesem Fall ein koordiniertes Vorgehen zwingend ist, hat die Krankenkasse nicht willkürlich gefällt. Sie stützt sich auf ein Ärztegutachten.

Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2024.